1.您是否已到医院确诊？

2.是否服用相关药物？

3.患病时间有多久？

4.是否有家族遗传史？

姓名：

性别：

联系方式：

温馨提示：您所填的信息我们将及时反馈给专家进行诊断，对 于您的个人信息我们承诺绝对保密！请您放心